ACCF颈前路椎体次全切除固定融合术

KEYPOINT

1.介绍ACCF的手术技术：术前准备、入路显露、椎体切除、固定融合。

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   之前我们介绍过ACDF的手术技巧（ACDF颈前路间盘切除融合术），这次介绍颈前路椎体次全切除固定融合术（Anterior cervical corpectomy and fusion ，ACCF）的手术技巧。ACCF适用于ACDF不能完成的颈前路手术，如OPLL、明显移位至椎体后方的椎间盘等。主要步骤为：术前准备，入路显露，椎体切除，固定融合，其中术前准备和入路显露和ACDF相同。下面结合书籍和经验做一介绍。

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1术前准备

1.1体位：仰卧位，胸背垫高、头略后仰、颈部支撑、肩膀牵拉。患者清醒时观察无痛后仰程度。严重颈椎管狭窄患者麻醉后过度后仰可能会出现脊髓损伤。

1.2定位：可以通过体表标记进行大致定位，也可通过术前透视定位。需要注意颈部皮肤很松弛，术前画的标记线可能会因皮肤贴膜牵拉而移位。

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入路显露

2.1尽可能采用与皮纹重叠的横切口。钢刀切开皮肤，齿镊提起颈阔肌横行电刀切开。充分游离颈阔肌下疏松结缔组织，以便于进一步显露，降低牵拉张力。

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2.2接下来重要解剖结构为：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌和颈动脉，显露C3时还有下颌下腺。

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上图：8.胸锁乳突肌，10.颈动脉，12.椎前筋膜，15.肩胛舌骨肌。

2.3在颈动脉鞘和肩胛舌骨肌之间进入，手指明确颈动脉搏动。间隙的浅层用齿镊提起并切开，然后用手指钝性分离筋膜间隙，触摸到椎体，手指游离椎前组织。

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2.4 甲状腺拉钩拉开内脏鞘，此时可见到椎前筋膜，术野中有时可见甲状腺上、中、下动脉。上动脉位于C3，其头端数毫米为喉上神经，需小心；中动脉位于C5，可电凝或结扎后切断；下动脉位于C7，不常见。

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上图：12.甲状腺上动脉，6.喉上神经。

2.5 此时可见两侧颈长肌，分离椎前筋膜。椎前筋膜常为数层。清晰辨认椎体和椎间盘后将定位针扎在椎体上定位。手指触摸C6前结节可辅助定位。定位后进一步分离颈长肌。在椎体表面用双极电凝分离颈长肌较安全，将拉钩置于颈长肌和椎体之间对内脏鞘和交感神经节保护更好。

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椎体切除

3.1切除椎间盘。安装撑开钉、撑开器和拉钩后，开始处理两个椎间盘。尖刀切开纤维环，大号刮匙取出髓核组织，注意钩椎关节处亦需刮除。椎板钳去除上位椎体前下缘，以获得更好视野和cage安放位置。刮除椎间盘至椎体后缘。如果其中一个椎间隙较易处理（没有骨化等困难情况），可直接打开后纵韧带，显露至硬膜，这样有利于椎体的次全切除。如果两个间隙均不易处理，可待椎体次全切除后再行后纵韧带的打开。

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3.2椎体咬除。两侧椎间盘刮除之后，即可用尖嘴咬骨钳咬除椎体。逐层、逐步地咬除，不要一下子咬至后纵韧带层面。咬除至椎体后1/4时，会有椎体滋养孔的出血，此时植骨材料已足够，可使用骨蜡进行封堵。接下来可用西瓜头的高速磨钻或刮匙头的超声骨刀进一步切除椎体后壁。

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患者为中年女性，颈部疼痛伴肢体麻木行走不稳3月。术前影像如下图。该患者之所以选择ACCF，是因为椎间盘游离至椎体后方，ACDF难以完全取出。

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3.3显微镜下手术过程

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上图：椎间隙已经刮除至椎体后缘，椎体已经咬除至后1/5。用钩子挑起后纵韧带，用尖刀切开。

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上图：可见到游离的一小部分髓核组织，未完全显露。

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 上图：用2mm椎板咬钳切除椎体后缘，进一步显露游离髓核组织。

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上图：后纵韧带上静脉出血，用双极电凝烧灼止血，注意调节合适的双极强度。

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上图：此时显露出更多的游离髓核，但髓核仍不能活动。

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上图：尝试使用2mm椎板咬钳取出游离髓核，见髓核质地较脆，不能完全取出。

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上图：继续向尾端咬除椎体后缘，进一步显露游离髓核。

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上图：此时可见游离髓核全貌，用神经探钩进行游离。

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上图：游离髓核与硬脊膜完全分开。

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上图：髓核咬钳将游离髓核取出，取出后可见明显出血。

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上图：止血后继续向尾端咬除剩余椎体后缘和下位椎体后上缘。

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上图：向对侧咬除椎体后缘。

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上图：向同侧咬除椎体后缘。

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上图：用骨蜡对椎体后缘进行封堵止血。

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上图：用双极电凝对残余后纵韧带和硬膜表面小静脉进行止血

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上图：减压充分。可见游离髓核长期挤压硬膜的痕迹仍然存在；对侧后纵韧带与硬膜粘连，将骨质充分去除后，保留了部分后纵韧带，避免硬膜损伤，探查已经无神经压迫。

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上图：在测量cage长度、放入骨粒期间，使用流体明胶再次止血。在植入cage之前，将流体明胶几乎完全吸出，仅边角处残留一点。

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固定融合

    测量椎间隙高度时，撑开状态测量一次，松开撑开器再测量一次，cage长度选择两者之间。选择尽可能短的钛板，根据术前测量选择螺钉长度。cage内植入自体骨，安装钉板。

    再次观察是否存在活动性出血，冲洗，放置负压引流管，2#0可吸收线缝合颈阔肌，4#0可吸收线皮内缝合。

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其它

5.1显微镜对ACCF帮助明显，可获得更好的视野和照明，减少脊髓和硬膜损伤概率，也有利于资料存留和带教，还能减少主刀长时间低头导致的颈部劳累和颈椎病可能。常规操作放大6-8倍即可，若进行神经根区域减压，可放大10-12倍。

5.2  ACCF的稳定性较ACDF差得多，早期内固定失败率高得多，远期骨性融合率低得多。尽可能选择ACDF手术。熟练的应用显微镜+磨钻/超声骨刀，可以最大程度发挥ACDF的效果。当然，有一些病例需要选择ACCF。若椎体后方无明显压迫，无需完全切除，可保留2-3mm厚的椎体后壁，对颈椎和cage稳定性有帮助。

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5.3 做ACCF时，减压的重点往往也在椎间盘层面，这是和ACDF相同的。因此，对椎间隙的减压宽度要充足。此外，椎体切除的开槽宽度需要注意，易同侧切除不足，对侧切除过多。

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上述仅抛砖引玉，对ACCF手术做入门介绍，尚有很多技术细节和难点未涉及，不足之处请斧正。多阅读，多请教，多交流，共同提高。

审稿：王庆德

供稿：毛克政

编辑：张振辉

参考文献

1.脊柱应用解剖图谱 姜建元著

2.脊柱外科解剖与手术技巧 殷国勇译

3.脊柱外科微创手术精要 邹海波译

4.Rorhman-Simeone THE SPINE

5.AOSpine Masters Series Cervical Degenerative Conditions

6.Cervical Spine Surgery: Standard and Advanced Techniques

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